2025/08/25 10:18
对于激素治疗无效或效果不佳的自身免疫性脊髓炎患者,利妥昔单抗作为一种靶向B细胞的单克隆抗体,已成为重要的治疗选择。该药物显著抑制体液免疫,导致B细胞深度耗竭,显著增加患者发生严重甚至致命的机会性感染风险。在启动利妥昔单抗治疗前,进行系统而全面的感染筛查至关重要,特别是针对一些潜伏的或低致病性的病原体,它们可能在免疫功能健全者中无症状,但在免疫抑制状态下会重新激活或引发严重疾病。
排查的核心目标是识别并尽可能在治疗前处理潜在的感染灶,或制定严密的预防策略。首要且必须排查的是耶氏肺孢子菌(既往称卡氏肺孢子虫),因其引发的肺孢子菌肺炎(PEP)是接受利妥昔单抗等免疫抑制治疗患者最常见且高致死率的机会性感染之一。无论患者基线淋巴细胞计数如何,指南普遍推荐所有计划接受利妥昔单抗治疗的患者进行PEP预防用药(如复方磺胺甲噁唑),并持续整个治疗期及B细胞恢复期。乙型肝炎病毒(HBV)的再激活是另一灾难性风险。必须严格筛查乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝核心抗体(抗-HBc)和乙肝表面抗体(抗-HBs)。即使HBsAg阴性但抗-HBc阳性(提示既往感染或隐匿性感染)的患者,也存在HBV再激活风险,需要根据病毒载量进行预防性抗病毒治疗并密切监测。
结核分枝杆菌的排查同样不可或缺。应详细询问结核病史、接触史,并进行结核菌素皮肤试验(TST)或γ-干扰素释放试验(IGRA)以筛查潜伏性结核感染(LTBI)。若检测阳性,需在利妥昔单抗治疗前完成预防性抗结核治疗。巨细胞病毒(CMV)血清学状态(IgG)也应评估,阳性者提示存在潜伏感染,虽不常规预防,但需警惕治疗期间再激活风险,尤其在合并其他免疫抑制时。JC病毒(JCV)感染虽罕见,但与进行性多灶性白质脑病(PML)相关,虽无有效预防措施,但了解基线状态有助于未来鉴别诊断神经症状。其他如潜伏的梅毒螺旋体(通过血清学检测RPR/VDRL和TPPA/TPHA排查)及地方性真菌感染(如组织胞浆菌病、球孢子菌病等,需结合患者居住或旅行史决定是否进行特异性抗原/抗体检测)也应纳入考量范围,尤其对来自流行区的患者。
综上,在激素不敏感的自身免疫性脊髓炎患者启用利妥昔单抗前,感染筛查应覆盖肺孢子菌(启动预防)、乙型肝炎病毒(HBsAg、抗-HBc、抗-HBs)、结核分枝杆菌(TST/IGRA)、巨细胞病毒(IgG)、JC病毒(认知风险)、梅毒螺旋体及地方性真菌(根据流行病学史)。这并非固定不变的“七种”,而是一个强调关键病原体的框架,实际排查需结合患者个体风险因素(如年龄、合并症、居住地、既往感染史、其他免疫抑制剂使用)和最新指南动态调整,并辅以治疗期间的严密监测和必要时持续的预防措施,以最大限度平衡治疗获益与感染风险。