耳鸣耳聋同存且听力/头颅检查无异常 若患者有长期偏来自头痛史 心理躯体化还是听觉通路亚临床病变

在临床实践中，耳鸣与主观性耳聋（即自觉听力下降但听力学及头颅影像学检查无客观异常）共存的现象并不罕见，尤其当患者伴有长期偏头痛病史时，诊断思路常陷入困境：这究竟是心理因素主导的躯体化障碍，还是听觉通路存在常规检查难以捕捉的亚临床病变？这一问题的厘清对制定有效治疗方案至关重要。

长期偏头痛本身就是一个复杂的神经血管性疾病，其病理生理机制涉及三叉神经血管系统激活、皮层扩散性抑制、中枢敏化及神经递质紊乱。研究表明，偏头痛患者发生耳鸣和听觉过敏的比例显著高于普通人群，这强烈提示两者存在内在联系。偏头痛发作时或发作间期，异常的神经血管活动及中枢感觉处理通路的敏化，可能直接或间接影响听觉通路的功能。例如，脑干（如蓝斑、中缝核）及丘脑的异常活动，不仅参与偏头痛的发生，也参与听觉信号的调节和门控功能。这些影响可能导致听觉信号处理异常，产生耳鸣或对声音感知的失真（如主观听不清），而这种功能性的神经生理改变，在常规的纯音测听、声导抗甚至标准头颅MRI上可能完全无法显现，构成了亚临床病变的一种形式。

长期遭受偏头痛折磨的患者，常伴随显著的焦虑、抑郁、睡眠障碍及灾难化思维。慢性疼痛和反复发作的不确定性本身就是强大的心理应激源。在此背景下，中枢神经系统持续处于高警觉状态，感觉阈值降低，对躯体信号的感知被放大。耳鸣作为一种常见的内源性声音信号，以及因疲劳、注意力不集中等因素导致的对声音感知效率的暂时下降（被患者理解为“耳聋”），很容易被过度关注和解读，并被焦虑情绪强化和固化为顽固的躯体化症状。心理因素与神经生理变化并非互斥，而是常常交织：偏头痛相关的神经通路异常可能降低听觉系统稳定性，增加耳鸣发生风险；而耳鸣和听不清带来的困扰又进一步加剧心理负担，形成恶性循环，使得症状持续化和复杂化。

面对伴有长期偏头痛史的耳鸣合并主观耳聋患者，应摒弃非此即彼的二元思维。更合理的模型是：偏头痛相关的神经生理机制（亚临床的听觉通路功能紊乱）构成了症状发生的易感基础和触发器，而继发的心理因素（焦虑、注意聚焦、灾难化认知）则显著放大了症状的感知强度和痛苦程度，并可能通过中枢敏化机制进一步影响听觉处理过程。两者共同作用，导致患者虽检查“正常”却备受困扰。诊断需全面评估偏头痛的控制情况、神经系统的细微功能（如听觉处理功能测试）、以及心理社会因素。治疗策略也必须双管齐下：优化偏头痛的预防和治疗以稳定神经基础，同时结合认知行为疗法等心理干预以减轻痛苦反应和打破恶性循环。